نام و نام خانوادگي*
نام پدر*
شماره شناسنامه*
كد ملي*
محل صدور*
تاريخ تولد*
كدپستي*
ميزان تحصيلات*
شغل*
محل اشتغال*
آدرس محل اشتغال*
تلفن*
آدرس محل سكونت*
تلفن*
وضعيت خاص خانواده شهيد
جانباز
آزاده
رزمنده
روحاني
روشندل
معلول
بي سرپرست
يتيم
تحت پوشش مركز امدادي
نام واحد سازماني مورد شكايت*
آيا در رابطه با شكايت يا درخواست خود مداركي داريد؟*
آيا در مراجع ديگر نيز اقدام به شكايت يا درخواست نموده ايد؟*
نام مرجع
آيا سابقه طرح شكايت يا درخواست از اين دستگاه را داشته ايد؟*
آيا شكايت يا درخواست شماپيرامون موضوع قبلي مجددا تكرار شده است ؟
آيا از نحوه پاسخگويي دستگاه در مورد شكايت يا درخواست قبلي خويش راضي هستيد؟
تاريخ درج شكايت يا در خواست در مرحله قبل
مكان درج شكايت يا در خواست در مرحله قبل
خلاصه موضوع شکایت فعلی*
تاريخ ثبت شکایت فعلی*
ادرس پست الکترونیکی
ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.
    
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-10-26 14:42    آمار بازدیدکنندگان   :  26575        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ